Sr. Jan Vandierendonck

Director Ejecutivo

Instituto del Cine y Creación Audiovisual (ICCA)

Presente.-

En cumplimiento con las bases específicas para el concurso público de fomento convocado por el ICCA para la participación del cine y el audiovisual ecuatoriano en espacios internacionales, después de haberlas leído, entendido y estar de acuerdo con los términos de las mismas, me permito entregar la siguiente postulación:

FORMULARIO ÚNICO DE POSTULACIÓN PARA LA PARTICIPACIÓN DEL CINE Y AUDIOVISUAL ECUATORIANO EN ESPACIOS INTERNACIONALES
Datos del postulante
Nombres y Apellidos
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C.I.	Fecha de nacimiento	Código de huella dactilar
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Domicilio	Ciudad	Provincia
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Número Telefónico Fijo (opcional)	Número celular	Correo electrónico
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Perfil
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Trayectoria
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Biofilmografía
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Datos del apoderado (solo en caso de que el presente documento sea ingresado por el apoderado designado a través de un notario)
Nombres y Apellidos	C.I.
Haga clic aquí para escribir texto.	Haga clic aquí para escribir texto.
Número celular	Correo electrónico	Código de huella dactilar
Haga clic aquí para escribir texto.	Haga clic aquí para escribir texto.	Haga clic aquí para escribir texto.
Datos del Evento
Nombre del evento:	Haga clic aquí para escribir texto.
Descripción del evento: Haga clic aquí para escribir texto.
Ciudad	País
Haga clic aquí para escribir texto.	Haga clic aquí para escribir texto.
Fecha de inicio del evento	Fecha de fin del evento
Haga clic aquí para escribir una fecha.	Haga clic aquí para escribir una fecha.
Persona de contacto en el evento	Cargo	Correo electrónico
Haga clic aquí para escribir texto.	Haga clic aquí para escribir texto.	Haga clic aquí para escribir texto.
Tipo de Espacio
Festival	Marque con una X	Mercado	Marque con una X
Muestra	Marque con una X	Espacios Especializados	Marque con una X
Convocatorias Institucionales	Marque con una X

Tipo de participación Obra en sección de un Festival o Muestra Marque con una X Tallerista o Conferencista Marque con una X Taller Marque con una X Participación en Conferencias, Foros, Seminarios, etc. Marque con una X Laboratorio Marque con una X Talent Campus Marque con una X Residencia Marque con una X Premiación Marque con una X Mercado Marque con una X Haga clic aquí para escribir texto. Propuesta de la participación: Haga clic aquí para escribir texto. Fecha inicial de participación Fecha final de participación: Haga clic aquí para escribir una fecha. Haga clic aquí para escribir una fecha. Agenda de participación: Tentativa Marque con una X Definitiva Marque con una X Descripción de la agenda: Haga clic aquí para escribir texto. Ficha técnica de la obra o proyecto (si aplica) Título: Haga clic aquí para escribir texto. Duración en minutos (opcional): Haga clic aquí para escribir texto. Logline (máx. 250 caracteres): Haga clic aquí para escribir texto. Sinopsis argumental (máx. 1000 caracteres): Haga clic aquí para escribir texto. Trayectoria de la obra o proyecto: Haga clic aquí para escribir texto. Nombre de Director/a: Nombre de productor/a–empresa productora: Nombre de agente de ventas (opcional): Haga clic aquí para escribir texto. Haga clic aquí para escribir texto. Haga clic aquí para escribir texto. Público objetivo: Género: Narrativa: Haga clic aquí para escribir texto. Haga clic aquí para escribir texto. Haga clic aquí para escribir texto. Etapa de la obra o proyecto: Marque con una X Marque con una X Marque con una X Marque con una X Marque con una X Nota: En el caso de participar con más de una obra o proyecto, adjuntar cada ficha técnica correspondiente Declaración del postulante Yo Haga clic aquí para escribir texto. con cédula de identidad Haga clic aquí para escribir texto. , en calidad de postulante, declaro que no estoy incurso en ninguna de las inhabilidades estipuladas en las bases específicas al Concurso Público de Fomento Convocado por el Instituto de Cine y Creación Audiovisual Ecuatoriano en Espacios Internacionales. Firma del postulante o apoderado Nombre y Apellido: Haga clic aquí para escribir texto. C.I.: Haga clic aquí para escribir texto.